Last update: 10/06/20

09.6.23 サイトリニューアル

 

 

 

代理店、取次店募集、説明会申込フォーム

このフォームは代理店、取次店募集に関しての説明会の申込用のものです。
  → 個人のお客様で商品カタログをご希望の方はこちらのフォームからどうぞ。

代理店、取次店説明会ご希望の方は、下記の項目にお書き込みお申込み下さい。
追って郵送させていただきます。  

また、ご質問、お問い合わせ等ございましたら、下のメモ欄にお書き込みいただくか、
メールにてinfo@create-a-book.co.jpまでご連絡下さい。

 

*マークの付いた所は必須項目です。正しく書き込まれませんと送信ができません。
フォームの送信ができない場合は以下と同様の内容をメールにてお送り下さい。

お名前

       
*お名前   *年齢
*フリガナ   *性別 男性 女性
        -配偶者有無 あり なし
*個人・法人の区別   個人 法人  
-法人の場合は会社名・個人事業の場合は屋号をお書き込み下さい。    
-会社名      
   フリガナ カタカナ    
           
           

連絡先

       
*メールアドレス: 半角英数字    
*電話番号      
-携帯電話      
-ファックス      

ご住所

     
*郵便番号      
*都道府県      
*市、区、町村、 番地、部屋番号など      
     
         

説明会ご希望日

ご希望の日にち(月/日/概ねの時刻)を第三希望までお書き込み下さい。
  *第一希望 時頃
  *第二希望 時頃
  *第三希望 時頃
  その他のご希望    

上記のご希望通りにはお応えできない場合もあります。

ご希望をふまえ、こちらから連絡を入れさせていただきまして、相互の調整の上に日程を決めさせていただきますので、その際には必ずお返事頂けますようお願い致します。

     

アンケート

 
事業について  
*独立・開業希望時期
       
現在または直近のご職業について
職種  50字以内  
業種  50字以内  
       
  当社に興味を持たれた理由  
       
  ご質問等ご自由に
お書き下さい
 
     
  こちらからのご連絡する際に、ご希望の時間帯、連絡方法等がございましたらお知らせ下さい。
     
     
ご記入もれ、間違いがないかご確認の上、送信して下さい。